Entre las enfermedades emergentes del Siglo XXI, la enfermedad por virus Zika se encuentra entre las mayores preocupaciones para la salud pública a nivel mundial. Comparte el mismo mosquito vector con otros arbovirus de particular importancia para Salud Pública en las Américas, tales como Dengue y Chikungunya, además de la Fiebre Amarilla Urbana.
La primera vez que el virus pudo aislarse fue en 1947. Presente en los bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre amarilla selvática. En 1952 mediante estudios serológicos se demostró la infección en seres humanos (Uganda y Tanzania). En 1968 se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria. Finalmente, en 2007 ocurrió el primer brote importante de infección por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia), con 185 casos. Y en 2015, México, El Salvador, Guatemala, Paraguay, Suriname y Venezuela confirmaron casos de transmisión autóctona.
Contenidos
Agente causal del Zika
El virus Zika es un arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) de la familia Flaviviridae. Es un virus ARN monocatenario, cercano al virus Spondweni, identificado en Sudáfrica y muy relacionado genéticamente con los virus Dengue dentro de la familia viral.
Reservorio
Diferentes autores han reportado anticuerpos anti Zika presentes en varios animales. Por ejemplo, en mamíferos como los orangutanes, cebras, elefantes. Así como roedores en Pakistán.
Por otro lado, los primates humanos y no humanos son probablemente los principales reservorios del virus.
¿Como se transmite el virus del Zika?
La transmisión es principalmente vectorial, a partir de mosquitos infectados, principalmente del género Aedes.
El virus se transmite generalmente a los artrópodos hematófagos durante su ingesta de sangre y se reproduce en ellos sin afectarlos, manteniéndose en el insecto toda la vida y transmitiéndose en la próxima picadura.
Para la mayoría de los países de del mundo, las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus pueden plantear las mayores amenazas. Dada su casi omnipresencia en muchos países tropicales y subtropicales, su adaptación a los entornos urbanos y peri-domésticos, sus comportamientos altamente antropófilos, y su competencia para actuar como vectores para muchas otras arbovirosis. En particular, se considera que Ae. aegypti, es el vector principal para la transmisión de virus Zika entre los humanos.
El virus Zika también se ha detectado en la saliva del 19,2% de los individuos infectados, pero la importancia epidemiológica de este hecho aún no ha sido determinada.
Además de la vectorial, existen otras vías de transmisión de virus Zika. Se ha documentado la transmisión sexual. Asimismo, pueden producirse infecciones perinatales y congénitas por transmisión vertical, lo cual da lugar a un grave problema de salud pública.
(Si te interesa este tema, también puedes ver Síndrome de infección congénita por virus Zika).
Otro importante problema clínico y de salud pública es la posibilidad de transmisión a través de transfusiones y trasplantes. Esto ha sido bien documentado para arbovirus como el Dengue, Nilo Occidental, y virus de la encefalitis transmitida por garrapatas.
Período de incubación
El período de incubación extrínseca del virus en los mosquitos es de alrededor de 10 días (similares a los 8 a 12 días requeridos por el virus Dengue).
En los seres humanos el período de incubación es de 3 a 12 días.
Período de transmisión
El período de viremia en los seres humanos dura entre 5 y 7 días después de la aparición de los síntomas.
En relación a la transmisibilidad por vía sexual, los datos sobre la detección de ARN de virus Zika en el semen permitirían estimar los períodos durante los cuales esta transmisión puede ocurrir.
¿Quienes son más susceptibles al contagio por el virus del Zika?
Esta puede presentarse en todas las personas. Es decir, no infectados previamente, de cualquier edad, sexo o raza pueden ser infectados por el virus Zika.
Manifestaciones Clínicas de la infección por el virus del Zika
Clínicamente, la infección por virus Zika no se puede diferenciar fácilmente de otras infecciones por arbovirus como Dengue y Chikungunya. Ya que sus síntomas y signos no son patognomónicos. Las características clínicas y epidemiológicas también se confunden debido a la co-circulación de diferentes arbovirus en la misma área geográfica.
La infección se presenta inicialmente con dolor de cabeza, un exantema maculopapular descendente que involucra palmas y plantas, fiebre, malestar general. Además de mialgias, anorexia, conjuntivitis no purulenta, artralgia, edema de extremidades y algunas veces síntomas abdominales.
El rash puede ser pruriginoso e interferir en las actividades diarias del paciente, incluso dificultar el sueño. En su fase de convalecencia puede producir descamación laminar.
El compromiso articular habitualmente se presenta en forma de poliartralgia con edema periarticular, bilateral y simétrico. A diferencia de los casos de infección por virus del Chikungunya, el dolor en los casos de enfermedad por el virus Zika tiende a ser menor y no es incapacitante. Al examen físico puede observarse la presencia de un leve edema articular, aunque sin hiperemia ni calor local. Las articulaciones de las manos y las muñecas son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las rodillas y los tobillos.
El edema de miembros y la conjuntivitis parecerían ser más comunes en las infecciones por virus Zika que en el dengue o el chikungunya. Mientras que la hepatomegalia, leucopenia y trombocitopenia fueron menos comunes en infecciones por Zika.
Evidencias disponible
Existe evidencia disponible en cuanto al espectro de la enfermedad por virus Zika en bebés y niños infectados a través de picaduras de mosquitos. Estas indican que, la mayoría de los niños no presentan síntomas o tienen una enfermedad leve, similar a los resultados en adultos infectados con la enfermedad por virus Zika.
Es poco común que la gravedad de la enfermedad requiera hospitalización y la muerte por infección por el virus Zika en adultos es poco frecuente. La duración de la inmunidad después de la recuperación de la infección por virus Zika es desconocida. Es posible la co-infección con otros arbovirus que comparten al Aedes como vector para su transmisión.
Zika en el embarazo
El virus de Zika, puede presentarse en una mujer embarazada. Y esta a su vez, puede transmitirlo al bebe.
Las manifestaciones clínicas que permiten sospechar la infección por Zika en embarazadas, así como la evolución y pronóstico de la madre, no difieren de lo observado en población general. La mayoría de las embarazadas presentan exantema, con frecuencia maculopapular y pruriginoso.
También pueden presentar fiebre, conjuntivitis, artralgia, dolor de cabeza, dolor muscular y cansancio.
Los síntomas duran de 2 a 7 días y son en general autolimitados. En algunos casos el rash puede persistir hasta 15 días16.
Diagnostico clínico de la infección por el virus del Zika
Diferencial de la enfermedad
En base a las características clínicas típicas, el diagnóstico diferencial para la infección por virus Zika es amplio. Además del dengue, otras consideraciones incluyen leptospirosis, malaria, rickettsiosis, estreptococo del grupo A. Así mismo, rubéola, sarampión e infecciones por parvovirus, enterovirus, adenovirus y alfavirus.
La infección por virus Zika puede sospecharse a partir de los síntomas y los antecedentes recientes. Por ejemplo, residencia o viaje a una zona donde se sepa que el virus está presente.
Por laboratorio
El diagnóstico de la infección por ZIKV puede realizarse por métodos directos o serológicos y la elección de la metodología dependerá del tiempo de evolución del cuadro al momento de la toma de muestra. Además de, considerar la duración de la viremia, el tipo de muestra y excreción de virus. Así como el inicio de la respuesta inmune.
El diagnóstico virológico por técnicas moleculares puede realizarse en muestras de suero tomadas hasta el sexto día del inicio de los síntomas, o en orina desde el día 5 al 15-20.
Los síntomas iniciales suelen ser leves y pueden pasar desapercibidos. Esto disminuye, y por ende, la oportunidad para la toma de la muestra.
El diagnóstico serológico se puede efectuar en muestras de suero a partir del sexto día del inicio de síntomas.
Las pruebas para detección del genoma de los virus Dengue, Zika y Chikungunya pueden realizarse en forma secuencial o en paralelo (PCR Multiplex). Esto, dependiendo de los métodos disponibles en el laboratorio. La secuencia de realización de estudios y su interpretación se establecerá en función del contexto epidemiológico de los arbovirus circulantes y de la presentación clínica.
Vigilancia integral de la infección por el virus del Zika
Objetivos específicos de la vigilancia
Según corresponda a la situación epidemiológica del país, la vigilancia deberá detectar y caracterizar
oportunamente:
- La ocurrencia de casos importados de infección por Zika en una zona o territorio.
- La circulación autóctona del virus Zika, considerando la presencia de otras arbovirosis.
- La situación epidemiológica, monitorear brotes y evaluar el impacto de las acciones de control.
- Los eventos inusuales, con presentación clínica o modo de transmisión diferente de la infección por virus Zika.
- La ocurrencia de casos graves y muertes potencialmente relacionadas con la infección por virus Zika.
- Los casos de SGB y otros trastornos neurológicos, relacionados con infección por virus Zika.
- Las embarazadas con Síndrome Febril Agudo Inespecífico (SFAI) o alteración en el feto y sospecha de exposición a ZIKV.
- La ocurrencia del síndrome congénito asociada infección por virus Zika.
- La presencia de infección en los recién nacidos de embarazadas que hayan sido incorporadas al seguimiento por detección del virus Zika y que no presentan síndrome congénito.
- Los grupos y factores/condiciones de riesgo para complicaciones por infección por virus Zika.
- Contribuir al conocimiento de la enfermedad, sus complicaciones y secuelas, a fin de respaldar la toma de medidas de prevención, asistencia y rehabilitación en sus diferentes manifestaciones.
… Como Síndrome Febril Agudo Inespecífico ( por transmisión vectorial o sexual)
Paciente que presente exantema (habitualmente maculo-papular pruriginoso) y al menos dos o más
de los siguientes signos o síntomas:
-
- Fiebre, generalmente <38,5°C
- Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
- Artralgias
- Mialgia
- Edema periarticular
Paciente que presente exantema (habitualmente maculo-papular pruriginoso) y al menos dos o más
de los siguientes signos o síntomas:
-
- Fiebre, generalmente <38,5°C
- Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
- Artralgias
- Mialgia
- Edema periarticular
Y que refiera además alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
-
- Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores
a la aparición de los síntomas. - Contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas.
- Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de de fiebre o exantema en provincias con
presencia del vector, y donde se descarten otras etiologías.
- Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores
* Contacto sexual de riesgo para Zika:
Aquel contacto sexual que se produce sin protección con:
- Mujer que en las 8 semanas anteriores al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad,
residencia o viaje a un área con transmisión local del virus Zika.- Hombre que en los 6 meses previos al contacto sexual tenga antecedente de enfermedad, residencia o viaje a un área con transmisión local del virus Zika.
Caso probable de enfermedad por virus Zika (OPS-OMS):
Paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso y presente también anticuerpos IgM anti-ZIKV, sin hallazgos de laboratorio que indiquen infección por otros flavivirusd.
Caso confirmado de enfermedad por virus Zika (OPS-OMS):
Paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso o probable y cuente con confirmación de laboratorio de infección reciente por el virus Zika, es decir, presencia de:
-
- Detección de RNA del virus Zika y/o aislamiento viral en muestras de suero, orina o tejidos.
- Prueba de neutralización positiva para ZIKV con panel de flavivirus, en par serológico con 10 a 15 días de intervalo entre muestras.
- En fallecidos, detección molecular del genoma viral y/o aislamiento viral a partir de tejido de autopsia, fresco.
Sospecha de brote: Conglomerados o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con presencia del vector, y donde se descarten otras etiologías.
Vigilancia de la transmisión vertical de la infección por el virus del Zika
Infección por virus Zika en el embarazo
Mujer embarazada con presencia de exantema más alguno de los siguientes signos o síntomas (al menos dos o más):
-
- Fiebre, generalmente <38,5°C
- Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
- Artralgias
- Mialgia
- Edema periarticular
Ó embarazada en la cual se constate hallazgo ecográfico de microcefalia, u otras anomalías cerebrales. Y de otras estructuras intracraneanas fetales descriptas en relación a la infección por Zika. Estos son:
-
- Calcificaciones cerebrales
- Hiperecogenicidad periventricular o focales dispersas
- Ventriculomegalia/ hidrocefalia
- Megacisterna magna
- Disgenesia cerebelosa
- Disgenesia de cuerpo calloso
- Atrofia cerebral (adelgazamiento del parénquima)
Embarazada que cumpla los mismos criterios para el caso sospechoso de infección por virus Zika en áreas
con circulación viral. Y presente además, alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
-
- Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición
de los síntoma. - Contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas.
- Forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con presencia
del vector, y donde se descarten otras etiologías
- Residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparición
Ó embarazada en la cual se constate hallazgo ecográfico de microcefalia, u otras anomalías cerebrales descriptas en relación a la infección por Zika, que presente :
-
- Residencia o viaje a un área con transmisión local de virus Zika.
- Contacto sexual de riesgo para Zika* en cualquier momento del embarazo.
Caso probable de infección por virus de Zika en embarazada:
Embarazada que cumpla los criterios de caso sospechoso y presente además anticuerpos IgM anti-ZIKV, pero sin hallazgos de laboratorio que indiquen infección por otros flavivirus.
Caso confirmado de infección por virus de Zika en embarazada:
Embarazada que cumpla los criterios de caso sospechoso o probable y con resultados positivos para:
-
- Detección de RNA del virus de Zika y/o aislamiento viral en muestras de suero, orina o tejidos.
- Prueba de neutralización positiva para ZIKV con panel de flavivirus, en par serológico con 10 a 15 días de intervalo entre muestras.
- En fallecidas, detección molecular del genoma viral y/o aislamiento viral a partir de tejido de autopsia o fresco.
Recomendaciones especiales a tener en cuenta para el seguimiento de los casos detectados por el virus del Zika
Seguimiento de la mujer embarazada
Existe consenso internacional acerca de la necesidad de realizar el seguimiento en mujeres embarazadas. Las cuales residen en zonas endémicas o con propagación de virus Zika. Además de, antecedentes de viaje reciente a dichas zonas. El diagnóstico precoz de la infección, la vigilancia exhaustiva pre y posnatal y el monitoreo de las mujeres infectadas. Así como, la exclusión de otras infecciones congénitas (tales como toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, rubéola, sífilis y herpes simple). Además de la amniocentesis para la detección de ARN viral en líquido amniótico. Y si se detectan anormalidades ecográficas, así como la continuidad o no del embarazo después de la asesoría detallada de las mujeres embarazadas.
Hallazgo ecográfico de microcefalia, anomalías cerebrales y de otras estructuras intracraneanas fetales descriptos por el virus del zika
-
- Calcificaciones cerebrales
- Hiperecogenicidad periventricular y/o focales dispersas
- Ventriculomegalia / hidrocefalia
- Megacisterna magna
- Disgenesia cerebelosa
- Disgenesia de cuerpo calloso
- Atrofia cerebral (adelgazamiento del parénquima)
Otros hallazgos ecográficos asociados al Síndrome congénito por virus Zika:
-
- Artogrifosis múltiple
- Restriccción del crecimiento intrauterino
- Oligo o anhidramnios
- Calcificaciones placentarias
Referencias
En torno a los protocolos más importantes establecidos
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016). Enfermedad por el virus Zika. Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/es/
Ioos, S., Mallet, H. P., Leparc, G. I., Gauthier, V., Cardoso, T. & Herida, M. (2017). Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Médecine et Maladies Infectieuses; 44(7): 125-137.
Wong, S. S., Poon, W. R. & Wong, C. S. (2016). Zika virus infection. the next wave after dengue. Journal of the Formosan Medical Association;115: 226-242.
Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2016). Guía para la vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Recuperado de: http://www.paho.org/hq/index.php?option=-com_topics&view=rdmore&cid=7919&Itemid=41484&lang=es
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2016). Pregnancy managament in the context of Zika virus infection. Recomendaciones provisionales. Recuperado de: http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/pregnancy-management/en/
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Van der Linden V., et al. (2016). Congenital Zika syndrome with arthrogryposis. Retrospective case series study BMJ. Doi: 10.1136/bmj.i3899
Martinez R., et al. (2016). Pathology of congenital Zika syndrome in Brazil. A case series. Lancet; 388: 898–904
Ministerio de la Salud . Presidencia de la Nación. (2016). Guía para la vigilancia integral de la infección por virus zika y recomendaciones para el equipo de salud. Rep. Argentina: 9-31.
Nicastri, E., Castilletti, C. & Liuzzi, G. (2016). Persistent detection of Zika virus ARN in semen for six months after symptom onset in a traveller returning from Haiti to Italy. Euro Surveill;21(32).
Arsuaga, M., García, B. S., Díaz-Menéndez, M., Vázquez, A. & Arribas, J. (2016). Probable sexual transmision of Zika virus from a vasectomised man. The Lancet Infectious Diseases; 16(10):1107.
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