¿Picadura de araña?, ¿Sabes que hacer en estos casos?

La picadura de araña es un accidente muy común e importante problema de salud pública en lugares con clima tropical y se presenta como un problema muy frecuente en algunas regiones de Latinoamérica. En la mayoría de estas, las especies de araña más representativas son Loxosceles laeta, Latrodectus mactans, y Phoneutria spp.

 

¿Quieres saber más?…. Continua leyendo, aquí te informamos

La picadura de araña es considerada un accidente frecuente en nuestro medio y es de gran importancia, pues sus complicaciones pueden llegar a ser letales. Los accidentes más importantes causados por picaduras de arañas en el humano son el loxoscelismo, el latrodectismo y el phoneutrismo.

El veneno de la araña tiene un fuerte poder citotóxico y proteolítico, capaz de causar severa alteración de los endotelios vasculares, hemólisis e incluso la muerte. Además, puede causar lesiones dermatológicas necrotizantes debido a una de sus
enzimas, la esfingomielinasa D.

 

Manifestaciones clínicas en picaduras de araña

Las manifestaciones clínicas del loxoscelismo son básicamente dos: la cutáneo-necrótica y la víscero-hemolítica o sistémica. La primera se caracteriza por una dermonecrosis dolorosa. La segunda, además del compromiso dérmico, se acompaña de compromiso sistémico como anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda y trastornos de la coagulación.

En menor medida ocurre el envenenamiento por la araña de la especie Latrodectus mactans, conocida como viuda negra. Es predominantemente rural en  costas y sierras. Su veneno es principalmente neurotóxico, actuando predominantemente a nivel del sistema neurovegetativo, genera un dolor intenso en la zona afectada que se extiende por todo el cuerpo y puede causar contracturas musculares, sudoración profusa, salivación y, en casos graves, parálisis respiratoria, coma y la muerte.

Por otro lado, el phoneutrismo es el envenenamiento causado por la araña Phoneutria, conocida como la araña de los plátanos. Esta tiene un veneno de acción neurotóxica y cardiotóxica y los síntomas que se pueden presentar son edema, eritema, caída de párpados, vómitos, sialorrea, priapismo, hipotensión arterial, edema pulmonar y, en algunos casos, la muerte.

 

Loxocelismo

Las arañas del género Loxosceles pertenecen al orden Araneida y al suborden Labidogntha, cuya característica principal es la ubicación horizontal de los quelíceros, que al momento de morder se cruzan formando una pinza para cerrar.

La araña L. laeta es la de mayor distribución en nuestro país y en general en nuestro continente. Conocida también como araña de los rincones o araña casera, es de color café oscuro, con abundante pilosidad y su cefalotórax tiene forma de violín invertido. El cuerpo de la hembra puede medir de 8 a 15 mm de largo y sus patas de 8 a 45 mm en extensión. Posee tres pares de ojos dispuestos en triángulo, con un par anterior y dos laterales, que les permite tener una visión en 300º (esta característica es fundamental para el diagnóstico).

Así mismo, el abdomen suele ser más oscuro que el cefalotórax y presenta dos quelíceros anteriores en cuyo interior contiene dos estructuras afiladas y curvas a manera de colmillos que introduce en la piel. Al producir la picadura, deja una huella semiológica característica a manera de dos agujeros simétricos pequeños en el centro de la lesión (lamentablemente, en la práctica diaria no es tan fácil visualizarla). Resulta importante recalcar que esta araña sólo muerde una vez.

 

Para saber más… picadura de araña

El arácnido se desarrolla a través de metamorfosis incompleta. En otras palabras, después de una reproducción sexuada de un macho y una hembra, la hembra pone los huevos en ootecas que contienen entre 80 y 200 huevos blanquecinosamarillentos de pocos milímetros.

Además, de los huevos, emergen ninfas caníbales, siendo las más fuertes las fiebre, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, hemólisis intravascular severa (la cual puede originar anemia de rápida aparición o que tarda 2 a 3 días, ictericia y hemoglobinuria) y coagulación intravascular diseminada, mientras que otras manifestaciones menos comunes son insuficiencia renal aguda (la que de no ser tratada lleva a un estado de hipercatabolismo, y posteriormente, la muerte), falla multiorgánica, coma, hipotensión y convulsiones. Además, esta forma de loxoscelismo se ha asociado a mordedura en tórax y abdomen, procedencia de provincia (ya que esta presentación suele requerir manejo en centros de salud de mayor nivel), derivación de otro centro hospitalario y creatinina y bilirrubina total elevada al ingreso.

 

Tratamiento en picaduras de araña (Loxocelismo)

Hoy en día, aun no contamos con un consenso internacional en el manejo del loxoscelismo. En nuestro medio, se ha ensayado diversos tratamientos clásicos a base de antihistamínicos, corticoides, colchicina, anti inflamatorios no esteroideos (AINEs), cirugía precoz, pentoxifilina, parches de nitroglicerina, diversos antibióticos, suero antiloxoscélico, entre otros.

 

Forma cutánea

En la forma cutánea no complicada, se ha demostrado con éxito el uso de dapsona (DDS), antibiótico del grupo de las sulfamidas a dosis de 100 mg, vía oral (la dosis pediátrica es de 1 a 2 mg/kg/día). La dapsona puede inducir hemólisis en diferentes grados, por lo cual no se recomienda usarla para el loxoscelismo víscero-hemolítico.

En el caso de la forma cutánea, para disminuir los riesgos, se emplea a partir del tercer día de  enfermedad y se mantiene por 5 o 7 días, de esta manera, las lesiones cutáneas tienden a presentar menos necrosis, pues esta droga evita la migración
de neutrófilos a la zona de la lesión.

Además, como es propio de las sulfamidas, tiene reabsorción intestinal y recirculación entero hepática, logrando así gran retención en piel, músculo, hígado y riñón.

 

Efectos farmacológicos relacionados al tratamiento de picaduras de araña

Efectos secundarios de este fármaco son la agitación, síntomas de irritación gastrointestinal, dolores de cabeza, nerviosismo y, menos frecuente, metahemoglobinemia.

Por otro lado, en esta manifestación clínica, debe mantenerse una adecuada hidratación del paciente. Y en el caso de existir una infección secundaria, se debe administrar una cefalosporina de primera generación (como cefradina, cefadroxilo o cefalexina) o clindamicina a dosis de 300 mg vía oral cada 8 horas.

Así mismo, en caso se forme una escara de menos de 5 cm de diámetro, se recomienda proceder con una escarectomía. Sin embargo, es importante recalcar  que, si se trata de una escara de tipo superficial, es posible que la escara se desprenda sola con el paso de los días y no requiera intervención quirúrgica. Por otro lado, si se tratase de una escara más profunda, que posteriormente se convierta a úlcera, se sugiere esperar hasta dos semanas a que la herida seque y luego recurrir a la escarectomía.

Luego de la intervención pertinente, se aplica azúcar granulada todos los días para ayudar a la cicatrización. La actividad cicatrizante del azúcar se debe a un mecanismo de hiperosmolaridad, el cual hace que los gérmenes no proliferen (25). Además, resulta ventajoso su bajo costo y su sencillo uso domiciliario.

 

Forma cutáneo-visceral

En cuanto a la forma cutáneo-visceral, si el paciente llega al centro hospitalario antes de las 12 a 24 horas de evolución, se le debe aplicar el suero antiloxoscélico, producido a partir del plasma de equinos hiperinmunizados con veneno de la araña L. laeta.

En nuestro país, su presentación es una ampolla de 5 ml que se debe diluir con 100 ml de suero fisiológico para adultos, en 50 ml en niños, acompañado de una hidratación enérgica. Tener presente que puede producirse reacción anafiláctica, reacción térmica (fiebre y escalofríos en las primeras horas post infusión) y enfermedad del suero. Por esta razón, sólo se recomienda su uso en un establecimiento de salud con la capacidad de resolver dichas complicaciones.

El paciente con loxoscelismo cutáneo-visceral debe ser hospitalizado, pues puede tener una buena evolución o podría presentar complicaciones. Por esto, necesita una constante observación, especialmente durante los tres primeros días de la enfermedad. Las complicaciones más frecuentes son: anemia hemolítica severa, el daño renal y hepático e incluso, falla multiorgánica.

 

Exámenes auxiliares en picaduras de araña

Los exámenes auxiliares que se deben solicitar son: hemograma completo, urea, creatinina, transaminasas, electrolitos séricos y examen de orina completo, y electrocardiograma. Dependiendo de la severidad del caso, se debe proceder a la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, oxigenoterapia y manejo de la falla renal, si la hubiese. Además de antihistamínicos, el tratamiento se complementa con el uso de corticoides sistémicos de acción rápida, como la hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 horas con dosis máxima de 600 mg o metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis, para luego disminuir la dosis y pasar a terapia oral. En pacientes con falla renal o hiperkalemia, se ha indicado el uso de hemodiálisis
precoz.

 

Diagnóstico diferencial para picadura de araña (Loxocelismo)

La base del diagnóstico es la identificación de la araña responsable de los hallazgos cutáneos. Si no es posible aislar a este arácnido, el médico debe basarse en la clínica para diagnosticar loxoscelismo.

En el diagnóstico diferencial, debemos considerar las siguientes entidades (en orden de importancia):

1. Infección secundaria por estafilococo

2. Urticaria
3. Herpes zóster complicado
4. Equimosis por traumas
5. Ántrax o carbunco cutáneo
6. Picadura de otro insecto
7. Reacción adversa a medicamentos
8. Úlcera infecciosa

Otras patologías menos comunes que se pueden confundir con loxoscelismo son: Vasculitis, hypoderma gangrenosa, lipidosis diabética, necrólisis epidérmica, eritema nodoso, eritema polimorfo, eritema crónico migratorio, fascitis ecrosante, ofidismo cutáneo, mordedura de otras arañas (Sycarius, Lycosa, Phonetria), deficiencia de α-tripsina.

Cabe resaltar que en caso de loxoscelismo cutáneo por una mordedura en la cara, el diagnóstico diferencial incluirá celulitis peri orbitaria, enfermedad de Chagas, edema angioneurótico, trauma, etc.

 

 

Latrocectismo

Se le atribuye el nombre popular de viuda negra debido al hábito de las hembras de devorar al macho después de la cópula. La hembra es de mayor tamaño que el macho, suele medir entre 1,5 a 3 cm. Sus patas son largas y delgadas. Es silvestre, diurna y tiene mayor actividad durante el verano y algunos meses del otoño. Cuenta con un abdomen globuloso de color negro con una o varias manchas de color rojo carmín en su extremo postero-dorsal.

Cabe resaltar que en las hembras adultas estas manchas llegan a desaparecer casi en su totalidad. El abdomen corresponde a 3/4 de su longitud y el cefalotórax al 1/4 restante. El cefalotórax es ovoideo, aplanado y la porción anterior es más afilada.

 

Epidemiología: Picadura de araña (Latrocectismo)

Esta araña se presenta más en zonas rurales, específicamente en áreas áridas y campos de trigo o de alfalfa. Usualmente el accidente ocurre fuera de la vivienda, en épocas de verano y durante el día.

Por otro lado,el hábitat natural son las plantas de cultivo. La viuda negra se alimenta de insectos o de otras arañas y sólo muerde al humano si se siente amenazada o agredida.

 

Presentación clínica de la picadura de araña (latrocectismo)

Cuadro local

Existe un dolor punzante al momento de la mordida, de intensidad variable, que luego de 10 a 60 minutos, cambia a ser de tipo urente en la zona de inoculación de la toxina y tiende a irradiarse a todo el miembro afectado.

Generalmente, no se encuentra una lesión local. No obstante, en algunos casos es posible apreciar uno o dos puntos con 1 ó 2 mm de distancia, acompañados de una pápula eritematosa, leve edema, hiperestesia, sudoración local y pilo erección. Se producen contracciones musculares y las paredes abdominal y torácica se ponen rígidas. Estos síntomas agudos suelen durar entre 48 a 72 horas. Pasado este tiempo, los dolores y contracciones disminuyen, dejando como secuelas mialgias, astenia, laxitud y parestesias.

 

Cuadro sistémico

Se caracteriza por excitabilidad, insomnio, ansiedad, midriasis y no hay alteración del estado de consciencia. Inicialmente, el paciente se presenta con taquicardia e hipertensión, que seguidamente se vuelve bradicardia acompañada de vómitos, hiperestesia generalizada, sialorrea, midriasis con leve edema palpebral, hipersecreción nasal, bronquial y pilo erección. En ocasiones, el paciente manifiesta angor pectoris con sensación de muerte inminente, concomitante con arritmias, bloqueos, fibrilación auricular y alteraciones electrocardiográficas relacionadas con los niveles de calcio y potasio en sangre.

 

 

Tratamiento de picadura de araña (latrocectismo)

Se debe aplicar una ampolla de suero antilatrodectus vía subcutánea de 1 a 5 ml, según la presentación. Si el cuadro clínico no mejora pasada la hora desde la aplicación de la ampolla, se puede repetir la dosis. El paciente debe permanecer hospitalizado en observación por 24 horas, pero se debe observar mejoría entre 30 minutos a 3 horas después de la aplicación del suero. Se ha registrado buena evolución también con el uso de gluconato de calcio por vía intravenosa (10 ml por 2 ó 3 veces al día).

Para el manejo del dolor, se recomienda el uso de los siguientes fármacos dependiendo de la intensidad del caso: paracetamol 500 mg, tramadol 50 mg, o morfina 5 a 20 mg intramuscular cada 4 horas.

Diagnóstico diferencial de la picadura de araña (latrocectismo)

Las entidades que pueden confundirse con este diagnóstico son las siguientes: Intoxicación por órgano fosforados, tétanos, abdomen agudo (apendicitis, cólico renal, etc.), infarto agudo de miocardio.

 

 

Phoneutrismo

Las arañas del género Phoneutria se conocen también como arañas armadas o arañas de las bananeras. Son arañas solitarias, ágiles y que no tejen telas. Su cuerpo alcanza hasta 4 cm de longitud y está cubierto por pelos color gris marrón con manchas claras pareadas en el dorso, dispuestas en filas longitudinales y oblicuas. Con las extremidades extendidas, alcanza hasta 18 cm, y tiene una fórmula ocular de 2,4,2. Se han descrito 6 especies: P. fere, P. keyserlingi, P. reidy, P. colombiana, P. boliviensis y P. nigriventer, de las cuales esta última es la más importante en relación con envenenamiento.

 

Epidemiología de las picaduras de araña (Phoneutrismo)

A nivel mundial, el accidente aracnídico por Phoneutria spp. se ha reportado a lo largo de América desde Costa Rica hasta Bolivia y Brasil (siendo más frecuente en este último); además, de algunos países de Europa. Sin embargo, en otros países se
sabe de la presencia de la araña en zonas de la selva, y debido al comercio de frutas (especialmente plátanos) que hay desde ahí, en Lima. La mayoría de mordeduras ocurren en marzo y abril, mayormente afectan a hombres y ocurren durante el día, dentro de las casas o durante actividades laborales.

 

Presentación clínica de las picaduras de araña (Phoneutrismo)

El cuadro clínico es de tipo neurotóxico y tiene manifestaciones tanto locales como sistémicas. En el primer caso, suele ser inmediato y con un periodo de latencia post inoculación muy breve (10-20 minutos) o nulo, caracterizado por dolor punzante intenso que suele irradiarse hasta las raíces nerviosas, asociado a parestesias, edema en grado variable, sudoración, hiperemia, priapismo y fasciculaciones.

El cuadro sistémico es a consecuencia propia del veneno y puede manifestarse con taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis profusa, excitación psicomotriz, visión borrosa, vómitos, sialorrea, diarrea, y en casos muy graves, hipertonía muscular, hipotensión arterial, shock, edema agudo de pulmón y hasta la muerte, que puede ocurrir al término de 3 horas o hasta varias horas después. Raramente hay convulsiones con opistótonos. Clínicamente, el cuadro se clasifica en leve, moderado y grave/ severo.

 

 

Tratamiento en picaduras de araña (Phoneutrismo)

Primordialmente, se busca calmar el dolor. Esto se puede lograr con lidocaína al 2% sin epinefrina (3 a 4 ml en adultos y 1 a 2 ml en niños, hasta 3 dosis en intervalos de una hora), anestesia local más analgésicos orales o parenterales, o solo analgésicos. En los cuadros moderados, se tratan los vómitos mediante metoclopramida EV (0,2 a 0,5 mg/kg) y luego vía oral (VO) cada 8 a 12 horas. Además, en estos casos se debe suministrar 2 a 4 ampollas de suero antiaracnídico polivalente diluidas en solución salina y observar al paciente durante 24 horas.

En los cuadros graves, es necesario terapia de sostenimiento en la Unidad de cuidados intensivos y en algunos casos hasta ventilación asistida. También puede ser necesario el uso de ampollas de anti veneno (de 5 a 10). Dicho anti veneno se administra por vía EV (de 20 a 25 ml) en pacientes clasificados como severos y moderados, dentro de los 5 a 20 minutos sin la medicación anterior.

 

Diagnóstico diferencial de las picadura de araña (Phoneutrismo)

Las entidades que se pueden confundir con este diagnóstico son las siguientes: Picadura de escorpión, mordedura de Lactrodectus, picadura de heminoptero, picadura de miriápodo, tetania, intoxicación alimentaria, intoxicación con estricnina, intoxicación por inhibidores de la colinesterasa.

Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como

En resumen, las picaduras de araña…

Aunque las picaduras de arañas pueden ser frecuentes en nuestro medio y suelen tener poca trascendencia clínica en la mayor parte de los casos, debemos considerar esta posibilidad en pacientes que debuten con del agente causal y evolución más tórpida de lo esperable.

Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como

Referencias:

Últimos 10 años

Maguiña C, Soto L. Primer reporte de Phoneutrismo. Presentación de dos casos por picadura de araña. Rev Med Hered. 2017; 19 (3):128-133.

Maguiña C, Mangiante R, Osores F, Hernández H. Loxoscelismo en niños hospitalizados, 1970-1990. Dermatol Pediatr Lat. 2017; 5(2):98-106.

Departamento de Enfermedades Transmisibles, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud de Chile. Guía para el Manejo de picadura de Araña de los Rincones – Loxosceles laeta Chile, 2016. Ministerio de Salud; 2016.

Maguiña C, Meña M, Lachira A. Phoneutrismo. Reporte de un caso clínico por picadura de araña. Acta Médica Peruana. 2016; 33(1):70-74.

Schenone H. Cuadros tóxicos producidos por mordeduras de araña. Latrodectismo y loxoscelismo. Rev méd. 2013; 131(4):437-444.

Rodríguez R, González J. Métodos alternativos para el tratamiento de pacientes con heridas infectadas. MEDISAN. 2011; 15(4):503-514

Fernandes M, Junqueira de Azevedo I ,Gonçalvesde-Andrade R, et al. Molecular cloning and expression of a functional dermonecrotic and haemolytic factor from Loxosceleslaeta venom. Biochem Biophys Res Commun. 2012; 298(5):638-45.

Ortuño P, Ortiz N. Latrodectismo. Revista Científica Ciencia Médica. 2011; 12(1):25-28.

Webb C, Maguiña C, González E.. Factores asociados a la presentación víscero-hemolítica de loxoscelismo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, entre el 2000 y 2008. Acta med. 2010; 27(1):29-36.

Saracco S, De Roodt A. Latrodectismo. Revista Médica Universitaria. 2010; 6(3):2-13.

Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como.

Últimos 20 años

Vetter R, Isbister G. Medical Aspects of spider bites. Annu Rev Entomol. 2008; 53:409-29.

Ministerio de Salud. Guía MINSA sobre picadura de araña. Lima: MINSA. 2006

Mendoza C, Cabezas C. Loxoscelismo. Evaluación clínica, tratamiento y prevención. Revista peruana de enfermedades infecciosas y tropicales. 2006;5(1):2-8.

Swanson D, Vetter R. Loxoscelism. Clinics in Dermatology 2006; 24 (3):213-21.

Schenone H. A propósito del loxoscelismo. Rev Méd 2004; 132:121-2.

Lévano J, Fernández R. Diagnóstico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos.  Instituto Nacional de Salud; 2004.

Maguiña C. Uso de azúcar granulada en úlcera cutánea moderada a severa por Loxoscelismo. Folia Dermatológica. 2004; 15(2):87-93.

Maguiña-Vargas C, Hinojosa J, Gutiérrez R, Henríquez C, Ugarte C. Enfermedades por artrópodos. Parte I. Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-visceral en el Perú. Dermatología Peruana. 2004;14(2):134-139.

Ministerio de Saúde. Manual de Diagnostico e Tratamento de Acidentes por Animais Peconhentos. Fundacao Nacional de Saúde; 2001.

Sanabria H, Zavaleta A. Panorama epidemiológico del loxoscelismo. Rev Med Exp. 1997; 14(2):33-41.

Futrell J. Loxoscelism. Am J Med Sci. 1992; 304(4):261-7.

Schenone H, Saavedra T, Rojas A, Villarroel F. Loxoscelismo. Estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales. Rev Inst Med trop S Paulo. 1989; 31(6):403-415.

Maguiña C. Nuevos esquemas terapéuticos en Loxoscelismo Cutáneo. Folia Dermatológica. 1997; 8(2):23-30.

Pesce H, Lumbreras H. Araneísmo. Anales de la Facultad de Medicina. 1996; 39(4):1440-1453

Lopera J, Dancuar M, Zamalloa V, Alayza M, Botazzi R, Trujillo HE. Latrodectismo. Experiencia en el hospital Honorio Delgado. Acta Méd: 1995; 12:10-6.

Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como. Sin embargo. Además. Primero. Segundo. Tercero. Finalmente. También. Así mismo. En cuanto. En conclusión. Así como

 

♦ ¡Espera mi siguiente post!