Encefalopatía hepática: Prevención y cuidados

Existen algunas enfermedades que se suelen tomar en cuenta, son secundarias a otros padecimientos. Entre las enfermedades comúnmente ignoradas se encuentra la encefalopatía hepática. En éste artículo profundizaremos sobre el tema.

Toda enfermedad debe recibir la debida importancia. Muchas enfermedades causan padecimientos más graves.

Entre las enfermedades del sistema digestivo encontramos las que suceden en el hígado. La enfermedad del hígado más frecuente es la cirrosis hepática. Las enfermedades graves son difíciles de controlar y con pequeños descuidos de la salud pueden provocar otras enfermedades.

Datos estadísticos de la encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática ocurre en al menos 30% a 45% de los pacientes con cirrosis hepática. Alcanza cifras de entre el 10% y el 50% en otros tipos de padecimientos del hígado. Otras cifras estadísticas muestran que la encefalopatía hepática mínima se presenta en el 60% de los pacientes con cirrosis hepática. Ante tales cifras de estadística se vuelve importante un diagnóstico temprano.¹

Muchas veces las personas se preguntan por qué se presentan estadísticas sobre Estados Unidos y no sobre su país local. Muchos países  no publican un registro y se toman las estadísticas documentadas de países que sí lo ponen a disposición del público.

La incidencia anual de pacientes hospitalizados por encefalopatía hepática en EUA de 2005 a 2009 fue de 20,918 pacientes en 2005 hasta 22931 en 2009. Siendo un aumento considerable. El promedio de estancia en hospital es de 8.1 a 8.5 días. Genera un gasto por estar hospitalizado de 46,633 hasta 63,108 dolares siendo cifras bastante altas altas. La mortalidad anual promedio reportada es de 14.1% a 15.6% es decir un porcentaje considerable de los pacientes con encefalopatía hepática mueren.

¿Qué es la encefalopatía hepática?

La encefalopatía hepática se define como un síndrome neuropsiquiátrico en donde el estado mental se ve alterado en pacientes con alguna enfermedad del hígado. Sucede a consecuencia del desarrollo de una derivación portosistémica de la sangre asociado a la presencia de hipertensión portal.²

A pesar de afectar tanto al cerebro como las funciones neurológicas se le considera una enfermedad potencialmente reversible.

Factores y mecanismos involucrados en la encefalopatía hepática:

Existen diversos mecanismos fisiopatológicos es decir de cómo se desarrolla la enfermedad que se involucran:

• Hiperamonemia: Exceso de amoniaco en la sangre producido por las bacterias intestinales. Sucede al existir un mayor consumo de proteínas que no pueden ser aprovechadas.
  • Actúa como neurotoxina, afecta la barrera hematoencefálica y el transporte de aminoácidos aromáticos. Deteriora la sínteis de serotonina y dopamina y produce falsos neurotransmisores afectando las funciones neurológicas.
• Falsos neurotransmisores
• Presencia de citocinas inflamatorias: Provocan edema cerebral es decir inflamación en el cerebro.
• Estrés oxidativo
• Estres nitrosativo
• Neuroesteroides
• Receptores de benzodiacepinas
• Productos bacterianos e infección bacteriana
• Hiponatremia: Baja cantidad de sodio en la sangre
• Neuroinflamación

Factores precipitantes de la encefalopatía hepática

• Deshidratación: Común en pacientes con edema en alguna zona del cuerpo o generalizado (ascitis).
• Hemorragia del tubo digestivo
• Infecciones: Precipitante más común con 5 veces mayor riesgo en pacientes hospitalizados.
• Constipación
• Aumento en la ingesta de aminoácidos de tipo aromático
• Fármacos de acción en el Sistema Nervioso Central (SNC)
• Hipopotasemia: Disminución del potasio en la sangre
• Hiponatremia
• Daño renal
• Obstrucción urinaria
• Cirugía
• Cortocircuitos intrahepáticos portosistémicos transyugulares (TIPS por sus siglas en inglés)
• Lesión hepática aguda
• Carcinoma hepatocelular
• Enfermedad hepática terminal

Otras causas

• Insuficiencia hepática
  

  Cirrosis hepática, una de las causas de encefalopatía hepática

• Hepatitis
• Cirrosis hepática
• Exposición del cerebro a sustancias tóxicas por una disfunción hepática que impide filtrarlas
• Ingesta de proteínas excesiva y constante

Podemos notar que tanto en las causas precipitantes como las enfermedades que pueden causar el desarrollo de la encefalopatía hepática existe una constante. Todas ellas son provocadas por otros factores.

Los principales factores que provocan las enfermedades que ponen en riesgo de encefalopatía hepática suelen ser de ingesta y alimentación, aunque pudieran existir causas víricas.

Causas nutricionales:

• El consumo desmedido de alcohol por medio de bebidas embriagantes
• Una dieta alta en proteínas o con suplementación no controlada. Ésto es muy común en personas que realizan deporte o gimnasio sin supervisión de un nutriólogo en su alimentación. Suele existir suplementación desinformada.
• Una dieta alta en grasas con alimentos fritos y carnes grasosas. Muy común en gran parte de la población que prefiere comer en la calle o todo con altas cantidades de grasa en casa.
• Alto contenido de sodio en la dieta

Síntomas, signos y manifestaciones clínicas

Es importante realizar un estudio completo, existen diversas enfermedades que pueden tener síntomas similares. Entre los síntomas encontramos:

• Desgaste muscular
• Ictericia: Piel de tono amarillo característico de las enfermedades del hígado
• Ascitis: Inflamación (edema) en todo el cuerpo
• Eritema palmar
• Edema: Inflamación en una zona del cuerpo (Abdomen, brazo, etc.)
• Temangectasias en araña
• Hedor hepático: También llamado halitosis y se caracteriza por un mal aliento bucal.
• Confusión leve y olvidos
• Cambios de personalidad y deficiencia en el discernimiento
• Cambios en la escritura

El desgaste muscular, las telangectasias en araña y el eritema palmar suelen estar ausentes en pacientes previamente sanos. Sólamente se presentan en aquellos pacientes con un largo periodo de disfunción hepática y no en los que tienen falla hepática fulminante.

Entre otro síntomas se encuentran alteraciones en el patrón del sueño diurno (Insomnio o hipersomnia). Son comúnes y normalmente preceden a la aparición del resto de síntomas.

Funciones afectadas

• Función intelectual
• Conciencia
• Cambios de personalidad
• Manifestaciones neuromusculares

Clasificación de la encefalopatía hepática:

Se puede clasificar a la enfermedad dependiendo su comportamiento en:

1. Encefalopatía Hepática recurrente: Si presenta dos o más episodios en un año
2. La Encefalopatía hepática precipitada: Hay un factor precipitante identificado
3. Encefalopatía hepática espontánea: Si no hay ningún factor precipitante identificado

Cambios en el paciente

• Pobre interacción social
• Cambios de personalidad
• Bajo rendimiento en el trabajo
• Infracciones recientes y recurrentes de tránsito
• Accidentes de automóvil y otros vehículos motorizados

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico y descartar que la encefalopatía sea de un origen diferente se requiere aplicar algunos estudios. El estudio principal y más utilizado es el de los Criterios de West Haven (CWH).

Los CWH evalúan la severidad y clasifica en cinco grados la encefalopatía hepática. Los CWH dependen del estado de conciencia y la evaluación de diversas funciones cerebrales. Las funciones cerebrales evaluadas son:

• Intelectuales.
• Personalidad.
• Cambios de comportamiento.
• Manifestaciones neuromusculares.

Existen otras pruebas que ayudan al diagnóstico pero ésta es la principal.

Medidas generales del tratamiento:

• Detección y tratamiento de factores precipitantes.
• Mejorar el estado mental con fármacos.

Corrección de factores precipitantes:

• Prevención de caídas.
• Apoyo nutricio.
• Tratamiento y prevención de hemorragia digestiva.
• Control de infecciones.
• Corrección de anormalidades hidroelectrolíticas.
• Manejo de constipación.
• Suspender medicamentos con efecto sedante.
• Tratar insuficiencia renal.
• Considerar intubación orotraqueal en grados avanzados (III y IV)

Es considerado importante restringir la conducción de vehículos automotrices a pacientes con encefalopatía persistente asociada a cirrosis. Cuando estén presentes, es importante corregir la diarrea, el vómito y la diuresis excesiva.

Nutrición:

El hígado forma parte importante del sistema digestivo, por lo tanto una adecuada nutrición es factor clave para la recuperación. Una nutrición inadecuada puede complicar de manera significativa la enfermedad.

En cuanto a los nutrientes y la forma de alimentación se recomienda lo siguiente:

• Lo primero es realizar una dieta alta en calorías considerando un total de 30-35 kcal por kilogramo de peso al día.
• Como segunda recomendación importante los hidratos de carbono deben estar en rango del 50-60% de los macronutrientes.
• En tercer lugar pero igual de importante las proteínas deben estar entre 20-30% de las calorías. Siendo más precisos de 1-1.5 gramos por kilogramo al día. Un 60-70% deben ser de origen vegetal.
• Las grasas deben ser pocas con un 10-20% de las calorías al día.
• Se debe restringir la ingesta de sodio limitando a menos de 2 gramos de sodio al día (5 gramos de sal). Muchos de los alimentos que consumimos contienen sodio, se deben evitar aquellos alimentos muy altos en dicho mineral cómo los enlatados.
• Una estrategia muy utilizada y apoyada por la literatura es la utilización de una colación nocturna. Si la colación nocturna contiene entre 200 y 400 kcal con carbohidratos complejos que prolonguen la absorción se logran mejores resultados. Al utilizar ésta estrategia se mejora la masa muscular y el metabolismo energético.

Apoyo nutricion y suplementación en la encefalopatía hepática

Algunos pacientes requieren apoyo nutricio en base a nutrición parenteral, es decir directo a la sangre por medio de un catéter. Al ingresar los nutrientes directamente a la sangre cierto tipo de proteínas pueden complicar las enfermedades del hígado. Si una enfermedad del hígado se ve complicada puede causar encefalopatía hepática.

Importancia de las proteínas

Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) resultan benéficos para contrarrestar la desnutrición. Al no absorberse en hígado sino en músculo resultan un tratamiento útil como complemento en la encefalopatía hepática. En otras enfermedades donde resulta útil es en la ascitis y el carcinoma hepatocelular. El uso de estos aminoácidos resulta favorable para el pronóstico y la calidad de vida.³

Las guías ESPEN sugieren cómo se mencionó anteriormente que las proteínas de origen vegetal sean de un 60-70% del aporte total de proteínas. La cantidad de proteína vegetal recomendada se debe a que contiene aminoácidos de cadena ramificada. También se recomienda la suplementación con éstos nutrientes.

Anteriormente se mencionaron los aminoácidos aromáticos como precipitantes de la encefalopatía hepática. Éstos se encuentran muy presentes en los alimentos de origen animal. Los Aminoácidos de Cadena Ramificada se mencionaron como aliados para combatir la enfermedad, siendo de gran presencia en origen vegetal. A continuación se muestra qué aminoácidos pertenecen a éstos grupos.

Los aminoácidos esenciales el cuerpo no los produce o los produce en pocas cantidades, es indispensable tomarlos de la dieta. Los que no son esenciales los produce el cuerpo y no es indispensable consumirlos.

Relevancia del equipo de salud en la encefalopatía hepática

Es muy importante que el equipo de salud se encuentre al tanto de cualquier cambio, por más mínimo que sea. El nutriologo será indispensable para que el paciente no se complique más y se ponga en riesgo su vida. Muchas veces el nutriólogo puede llegar a ser dejado de lado. Es necesario acudir al nutriólogo. O pedir, si se encuentra en hospital, que el departamento de nutrición acuda para ajustar los requerimientos y el tipo de alimentos necesarios.

Recuerde que la salud no es un juego. Muchas personas utilizan la frase «de algo me tengo que morir», existen dichos como «el que por su gusto muere, hasta la muerte le sabe». Sin embargo no es tan fácil.

Muchas personas creen que si se descuidan en su alimentación, pero disfrutan morirán felices. Lamentablemente la mayoría de las enfermedades, incluyendo la encefalopatía hepática no suelen provocar una muerte instantánea. Existe un periodo de sufrimiento tanto para el paciente como el familiar, en éstos casos el dolor se encuentra presente.

Es triste pero es la realidad que antes de morir, si no cuidan su alimentación, éstos pacientes sufren mucho. Entonces es necesario darle su lugar al nutriólogo y no dejar de lado la sana alimentación. Ésta será clave para la recuperación y la mejor calidad de vida.

Importancia de la nutrición en el equipo de salud

Es triste que algunos médicos no dan la importancia al nutriólogo en el equipo de salud. Muchas veces pretenden realizar el trabajo del nutriólogo en vez de solicitar su ayuda. Cuando un profesional de la salud no pide apoyo de los especialistas en otra área o hace menos dicha profesión, pone en riesgo al paciente. El médico que no llama al nutriólogo para intervenir en el aspecto nutricio comete un gran error. El paciente y familiar debe pedir la presencia del nutriólogo en la evaluación pues es el especialista capacitado. Recuerde que la salud no es un juego y necesita que el personal capacitado sea quien lleve el seguimiento de su tratamiento.

Debemos entender cuán peligrosa resulta está enfermedad. La mejor forma de evitarla es por medio de la prevención que otorga una sana alimentación. El nutriólogo se convertirá en su gran aliado. No se deje vencer ni alcanzar por ésta enfermedad, cuando mejore sus hábitos encontrará la clave.

Referencias:

1. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_685_ENCEFALOPATIA_HEPATICA/IMSS-685-13-GER-ENCEFALOPATxA_HEPxTICA.pdf
2. Encefalopatía hepática. Rev Col Gastroenterol  [Internet]. 2003  Aug [cited  2020  Mar  17] ;  18( 3 ): 163-167. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572003000300009&lng=en.
3. http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-manejo-dietetico-suplementacion-con-aminoacidos-articulo-S0375090618301599