Ulceras por presión: Cuidados y nutrición

Existen muchas personas que por diversas circunstancias caen en cama por alguna enfermedad. Tristemente muchas personas duran periodos largos de tiempo acostados o sin poder caminar, incluso algunos pierden la capacidad de caminar de manera permanente. Éstas personas tienen múltiples factores de riesgo para su salud. Entre éstos el más destacable es sufrir de úlceras por presión, también llamadas úlceras por decúbito.

Muchas personas no saben que es una úlcera por presión

Cuando un profesional de la salud llega a la cama de alguien que se encuentra hospitalizado realiza algunas preguntas. Al cuestionar al familiar si su paciente tiene úlceras por presión muchas veces no saben qué responder. Muchos responden de manera errónea “no, no ha tenido problemas en el estómago”.

Ciertamente la forma más conocida de las úlceras es la que se presenta en el estómago. Aún así no es la única forma en que nuestro cuerpo puede presentar úlceras. Para eso es importante conocer a qué se refiere la palabra úlcera.

¿Qué es una úlcera por presión?

Bueno, una úlcera es una lesión, más conocido como llaga. La Guía de práctica clínica para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de Úlceras por Presión en el Adulto define las úlceras por presión como: Una lesión en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada y sostenida¹.

En otras palabras es una lesión en la piel provocada por una constante presión en zonas donde resaltan los huesos.

¿Cómo se forman las úlceras por presión?

¿Qué sucede con esas úlceras? Al recibir constantemente esa presión se reduce el flujo de sangre hacia la piel y los tejidos que le rodean. A consecuencia puede producirse isquemia que es la disminución de la circulación de la sangre. Causa sufrimiento a las células por falta de oxígeno y nutrientes. También provoca necrosis que es la muerte de las células presentes en esa zona. La necrosis muestra olores desagradables. También sucede la pérdida de la arquitectura tisular es decir la pérdida de la firmeza de la piel. Todo esto en conjunto provoca las famosas llagas.

Estadísticas

¿Qué tan común es? La prevalencia de las úlceras por presión es difícil de contar. Depende del tipo de estudio así como la región y el tipo de población. También varía de un hospital a una casa. Es mucho más difícil llevar el control de las cifras en casa. Pacientes aislados o en unidad de cuidados intensivos también modifican la estadística.

Donde se tienen números un poco más claros es en hospital. Se estima que tienen úlceras por presión un 3% y un 17% de los pacientes. Dichas cifras aumentan en la unidad de cuidados intensivos hasta el 50%. Los adultos mayores hospitalizados alcanzan cifras de 40%.

Todas las personas que se encuentran encamados tienen un alto riesgo de desarrollar una úlcera por presión. El riesgo es mayor en los siguientes grupos: Adultos mayores, mujeres, pacientes graves, problemas neurológicos, problemas de movilidad y postura. Pacientes con alteraciones nutricionales de mala nutrición, mala postura, y que han ingresado a la unidad de cuidados intensivos y hospitalización prolongada. Todos ellos son los principales factores de riesgo.

Aunque hay factores de riesgo, a cualquier edad se puede tener una úlcera por presión

Como notamos hay múltiples factores de riesgo. Éstos aumentan mientras más factores juntos se tengan. Existe una buena noticia y es que estadísticamente el 95% de las úlceras por presión son prevenibles. El punto clave es un tratamiento que consiste en valoración periódica y cuidados oportunos.

Cuidados del paciente con úlcera por presión

Es indispensable el cuidado constante del paciente. Al hacerlo se puede identificar si se mantiene demasiado tiempo en una misma posición. También se puede distinguir si el paciente tiene alguna alteración en su estado de nutrición.

Existen múltiples recomendaciones para los distintos aspectos de éstas úlceras así que es interesante mencionar los mas relevantes.

Entre los cuidados generales de la piel se recomienda:

• Revisar regularmente la piel para detectar enrojecimiento, calor, edema, induración, dolor o molestia en las personas con riesgo.
• Lavar la piel con agua y jabón sin friccionar los pliegues cutáneos.
• Usar jabones no irritantes y con pH neutro.
• Evitar soluciones que contengan alcohol.
• No dar masaje en la zona lesionada o con sospecha de úlcera por presión.
• Utilizar productos como cremas, ungüentos o vaselina que lubriquen e hidraten la piel seca para reducir el riesgo.

A mayor humedad es mayor el riesgo de que se generen las lesiones. Es importante tomar ciertas medidas para proteger la piel de esa humedad:

• Cambiar frecuentemente el pañal y la ropa de cama si el paciente tiene incontinencia urinaria o fecal.
• Aplicar productos para proteger como vaselina, ungüentos y óxido de cinc.
• Para controlar la humedad se recomienda utilizar compresas absorbentes, gasas o pañales.
• Las compresas y ropa de cama deben cambiarse cuando estén mojadas.
• Aplicar cuidados de enfermería mayores de ser necesarios (Catéteres, etc.)

Es importante tomar en cuenta los signos de alarma en la piel, entre ellos encontramos:

• Resequedad
• Eritema o enrojecimiento de la piel
• Maceración o reblandecimiento de los tejidos
• Piel de cebolla (La piel se vuelve muy delgada y frágil, esto es más común en adultos mayores con problemas de deshidratación).
• Prestar atención a zonas con dispositivos terapéuticos invasivos como ventiladores, sondas y otros no invasivos como yesos y férulas.
• Si el paciente tuvo previamente una lesión y ya se ha recuperado tener especial atención para evitar una recaída.
• Observar cualquier tipo de calor localizado, edema o hinchazón e induración en especial si se presenta oscurecimiento.

Éstos pacientes requieren cambios de posición constantes para evitar una sobrecarga en una sola zona, es importante seguir las siguientes recomendaciones:

• La frecuencia del cambio de posición variará por los siguientes aspectos: Tolerancia, actividad, movilidad, condición médica, objetivos del tratamiento y la evaluación de la piel.
• En personas con riesgo de desarrollar las úlceras se debe cambiar de posición cada dos horas. Se realiza aunque esté presente algo que alivie la presión como colchones especializados.
• Durante la noche se realizan los cambios de posición cada tres horas con la cabecera colocada a 30 grados.
• Es importante llevar un registro de los cambios de postura y el resultado obtenido.
• Tener impreso y a la vista de todos un programa de cambios de postura. Existe material que se presenta en forma de reloj y ayuda a los cambios de postura.

Es importante saber la secuencia que se debe seguir para realizar los cambios de postura:

• 

  Distintas posiciones anatómicas

  Posición Decúbito supino: Es una posición en la cual la persona se encuentra acostada boca arriba de forma paralela al suelo. El cuello en posición neutral y con la mirada dirigida hacia el cénit es decir hacia arriba.

• Postura Decúbito lateral derecho: Es una posición donde el cuerpo se encuentra recostado de lado paralelo al suelo. El cuello en posición neutra al tronco y generalmente con las extremidades inferiores flexionadas. Las extremidades inferiores son las piernas. Ésto de costado derecho.
• Decúbito lateral izquierdo: Misma posición que la anterior pero esta vez del lado opuesto es decir, izquierdo.
• En la medida de lo posible se recomienda también colocar al paciente en la posición de fowler o semisentado. Así se evita el cizallamiento en cóccix y sacro. La posición es semi sentado entre 45º y 60º grados. Las rodillas pueden estar tanto extendidas como flexionadas. La cabecera de la cama se puede elevar a unos 60 y hasta 90 centímetros.

Se pueden utilizar cojines y almohadas para servir de apoyo en la redistribución de la presión. Utilizarlos no evita la necesidad de realizar cambios de posición.

Existen muchos más cuidados y recomendaciones así como medidas que se implementan para llevar un buen cuidado. Es importante que el familiar que estará a cargo del paciente sepa los cuidados necesarios, por lo menos los básicos. Sin embargo, el personal capacitado para ello es enfermería. Siempre es ideal cuando el paciente está en casa contratar un enfermero o enfermera. Éste llevará a cabo los cuidados necesarios y el progreso será mayor.

Como podemos notar, los cuidados tienen que ser tanto locales en la lesión como otros que son importantes de mencionar y éstos son:

• Alivio de la presión
• Prevención de nuevas lesiones
• Manejo adecuado del dolor
• Valoración psico-social
• Valoración cognoscitiva es decir es decir valoración neuropsicológica incluyendo capacidades tanto intelectuales como motrices es decir de movimiento.
• Educación del cuidador principal y el paciente
• Soporte nutricional

La prevención de las úlceras por presión como aspecto fundamental

Una de las medidas más importantes es la adecuada nutrición. Si se consigue se logra prevenir la aparición de úlceras y es indispensable y definitivo al momento de lograr la recuperación.

La nutrición y la hidratación van de la mano. Ésto será indispensable para mantener la integridad de la piel y los tejidos. Al lograrlo se favorece el proceso de reparación para la curación de las heridas.

El objetivo de la valoración nutricional es el siguiente:

• Evaluación de la ingesta
• Identificar la pérdida de peso no intencionada
• Efecto del estrés fisiológico (Aumento de la necesidad de energía causado por la lesión)
• Identificar problemas neuropsiquiátricos (Éstos pueden impedir una alimentación adecuada y se requiere aplicar distintas medidas para alcanzar la nutrición óptima)
• Incluir los requerimientos de calorías, proteínas y líquidos.
• Se debe hacer un tamizaje nutricional al iniciar el tratamiento. Al haber cambios en la condición clínica y si no hay progreso en la curación también se debe realizar. Hacer un tamizaje significa identificar el riesgo de desnutrición evaluando algunos aspectos específicos.
• Es importante notar el peso del paciente actual y habitual para identificar la pérdida significativa de peso en pocos días.
• Debe evaluarse la capacidad de comer. Si el paciente puede comer sólo o necesita ayuda va a influir en la calidad de su alimentación y el estado de ánimo.
• En casos complicados puede llegar a necesitarse apoyo nutricional en la alimentación. Ésto es por medio de alimentación licuada por sonda y fórmulas especializadas por medio de catéter. Sin embargo, es importante una evaluación temprana por parte del nutriólogo para evitar esos extremos y de ser necesario utilizar suplementos.

Evaluación personalizada

• Cada persona es diferente, por tanto el nutriólogo realiza una evaluación personalizada para detectar cuál es el requerimiento real.
• Una persona en condiciones normales tiene un cálculo de calorías distinto a quien padece úlceras por presión. Éstos pacientes requieren una mayor cantidad de calorías. Éstas se pueden calcular por diversos métodos. Varía si se está hospitalizado o en casa (GER y 30-35 kcal/kg).
• Se debe reajustar la ingesta de calorías basados en el cambio de peso. Es importante entender que aunque una persona tenga obesidad puede tener algún tipo de desnutrición o estar en riesgo. A causa de ésto se requiere una evaluación completa hecha por un profesional. El nutriólogo puede indicar los nutrientes necesarios sin aumentar el peso corporal del paciente pero también evitando que éste tenga pérdidas drásticas.
• El nutriólogo aplicará diversas estrategias para alcanzar la energía necesaria, por medio de la variedad de alimentos y de ser necesario los suplementos.
• El nutriente a destacar son las proteínas, éstas son parte fundamental en la cicatrización. Debe individualizarse la cantidad de proteínas necesarias. Se utilizan cifras de dietas hiperproteicas es decir, altas en proteína (1.25 a 1.5 gr/kg).
• Se recomienda que la ingesta diaria de proteínas se distribuya regularmente en tres tiempos de comida para mejorar el equilibrio proteico.²

Aspectos delicados que marcan la diferencia

• Aunque el familiar aprenda sobre el control de la alimentación el nutriólogo es indispensable. Éste debe estar pendiente de la función de los riñones pues estos podrían dificultar el aporte de nutrientes. Una alta carga de trabajo en ellos no resulta conveniente y es riesgoso.
• Mientras mejor hidratación tiene la piel mayor será su resistencia. Una ingesta adecuada de líquidos así como el uso de cremas humectantes se convertirán en grandes aliados.

Suplementación para alcanzar los requerimientos del paciente con úlceras por presión

Existen diversos suplementos que ayudarán a una pronta recuperación, existen diversos estudios científicos que evalúan la eficiencia de los distintos suplementos. Uno de los más recomendados es el Caseinato de Calcio. Ésta proteína actúa directamente a nivel del músculo. Tiene la interesante característica de acelerar la recuperación mejorando drásticamente el pronóstico de cicatrización incluso en meses, es ideal añadirlo al plan de alimentación.

Otros suplementos como dietas poliméricas (fórmulas especializadas ricas en nutrientes) también resultan grandes aliados. Aunque no son medicamentos necesita llevarse un control de las cantidades por tanto no deben utilizarse sin la recomendación del nutriólogo o el médico.

Los suplementos poseen una característica en su mayoría, y es la alta osmolaridad. La osmolaridad es la concentración de nutrientes en una cantidad de líquido. Algunos tienen una osmolaridad de una caloría por mililitro. Dependiendo el requerimiento de líquidos o las restricciones de los mismos se puede aumentar la osmolaridad. Ésto permite mejorar la eficiencia sin afectar en problemas de edema o hinchazón.

Otro problema de las altas osmolaridades es que se vuelven indigestos, en otras palabras como se diría popularmente “caen pesados”. A causa de ésto se requiere llevar un control estricto y un seguimiento por parte del nutriólogo. De ser necesario se puede modificar la cantidad y la concentración.

Importancia de ser tratados por un profesional de la salud y la nutrición

Como podemos notar es muy importante la visita constante del nutriólogo a éstos pacientes. Muchas veces se deja como último recurso al nutriólogo, sin embargo en éstos casos será clave su participación. La recuperación de éstos pacientes sucederá gracias a una colaboración interdisciplinaria. En ello participan médico, enfermera, nutriólogo e incluso psicólogo y trabajador social, dependiendo las condiciones del paciente.

Éste es un padecimiento delicado que puede traer consecuencias graves a la salud. Puede suceder que se logre una recuperación, pero eso dependerá de cuánto empeño y cuidado se ponga a la recuperación.

Conclusión

En conclusión, no descuidemos ninguno de los aspectos relevantes para la recuperación, y pidamos la ayuda de el experto en el área. Pongamos de nuestra parte para aprender, nadie está exento de sufrir un problema de esos, saber qué hacer nos dará una gran ventaja. Aún así, la información dada aquí es general y en ningún caso sustituye su visita al médico o nutriólogo.

Referencias:

1 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERAS_INTRAHOSP_EVR_CENETEC.pdf

2 https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnut/v46n2/0717-7518-rchnut-46-02-0197.pdf