Anestésicos Locales: Tipos, usos y dosificación

¿Qué son los anestésicos locales?

Los anestésicos locales son sustancias químicas que utilizadas en concentraciones  adecuadas. Provocan el adormecimiento temporal de un área concreta del cuerpo.

Su principal función es evitar dolor durante procedimientos médicos u odontológicos.  Aunque también pueden ser empleados para realizar  estudios diagnósticos.

¿Cómo funcionan los anestésicos locales?

El mecanismo de acción de los anestésicos locales, es inhibir el estímulo nervioso de las fibras amielínicas y poco mielinizadas, transmisoras de estímulos dolorosos.

Esto se debe a que los anestésicos locales impiden la entrada de sodio al interior de la membrana nerviosa. Por lo cual el intercambio de los electrolitos sodio (adentro) y potasio (afuera) no se da.  Logrando así la inhibición del estímulo nervioso.

Clasificación de los anestésicos locales

Los anestésicos locales  se pueden  clasificar de diferentes maneras, de acuerdo a su composición química, inicio y prolongación de efectos. Así como vía de administración y usos.  No obstante para fines prácticos, solo se expondrá su clasificación conforme al tipo de enlace que está compuesto su molécula. Teniendo de esta forma dos grupos:

• Grupo éster:

Son anestésicos locales de corta duración. Debido a que su facilidad de descomponerse en medios acuosos. Esta acción es dada por la enzima pseudocolinesterasa. Una enzima que se encarga de producir un metabolito llamado ácido paraaminobenzoico (PABA); el cual es el responsable de la mayoría de las reacciones alérgicas.

Los anestésicos del grupo éster, se emplean principalmente para aplicación tópica o infiltración de tejidos. Como es el caso de: cocaína, benzocaína, procaína, terciana y 2-cloroprocaína.

• Grupo amina

Son anestésicos locales que son metabolizados en el hígado y no en la sangre. Razón por la cual su duración es más larga.

Se utilizan en anestesia regional para realizar infiltración de tejidos o bloqueos de plexos o nervios periféricos. Dentro de este grupo encontramos: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, ropivacaína, levobupivacaína y etidocaína.

Propiedades de los anestésicos locales

Las propiedades fisicoquímicas primordiales que deben poseer los anestésicos locales son:

• Potencia anestésica:

Se define como la cantidad necesaria que se requiere de anestésico local, para inhibir los estímulos nervios.

Esta propiedad está dada por la afinidad que teniente  los anestésicos a los lípidos  de las membranas nerviosas, ya que para poder ejercer su acción necesitan atravesarlas. Por consiguiente cuanto mayor afinidad lipofílica tenga un anestésico local, mayor será su poder anestésico.

• Duración de acción:

Está directamente relacionada con la capacidad que tienen los anestésicos para unirse a las proteínas. Los anestésicos locales que tengan una mayor unión con las proteínas, se liberarán lentamente. Y por consiguiente tendrán una duración mucho mayor.

• Período de latencia:

Se refiere el momento en que comienza a surgir efecto  la anestesia. Este comienzo de acción está determinado por  el tamaño de la molécula y la constante de acidez (pka) del anestésico local.  Por consiguiente los anestésicos que tienen un pKa bajo tendrán un inicio de acción mucho más rápido que aquellos que tienen un pKa más alto.

• Bloqueo diferencial:

Es la capacidad que poseen algunos anestésicos locales para bloquear únicamente las fibras nerviosas sensitivas; encargadas de controlar el dolor la temperatura y tacto. Y no a las fibras motoras; encargadas de los movimientos musculares.

Aplicación de los anestésicos locales

Los anestésicos locales como se había mencionado anteriormente se pueden aplicar de manera tópica o regional. Dependiendo del tipo del procedimiento al que es sometido el paciente. A continuación se detallará cada uno:

Anestesia intradural

También conocida como anestesia raquídea. Es un tipo de anestesia local que se aplica  en la zona subaracnoideo. Un espacio que se encuentra muy cerca de la médula espinal. Entre la segunda y tercera capa de tejido conectivo que cubre a la médula espinal. Para este tipo de anestesia se suelen utilizar las vértebras lumbares como referencia.

La anestesia intradural  está indicada para cirugía de genitales, ano, vegija o miembros inferiores. También para endoscopia de las vías urinarias.

¿Cómo se realiza?

Bueno lo primero que hará el médico es colocarlo de lado o sentarlo; de acuerdo a su condición médica. Una vez realizado esto desinfectará el área donde se realizará la punción, en este caso es la columna vertebral.

 A continuación se realiza la punción, esta se  aplica sobre las vértebras lumbares L2-L3, L3-L4 o L4-L5; debido a que existe un menor riesgo de dañar accidentalmente la médula espinal. Y finalmente se espera a que haga efecto la anestesia, el cual dependerá del tipo de anestésico ha emplear.

Si tu procedimiento ha sido realizado de manera exitosa, entonces deberá salir líquido cefalorraquídeo en la zona de punción.

Anestesia epidural

Es un tipo de anestesia que se coloca en la zona epidural de la columna vertebral. Un espacio que se ubica entre el hueso y la duramadre (primera capa de tejido conectivo que cubre a la médula espinal.  No obstante también se puede colocar en la  zona dorsal o sacra.

La anestesia epidural se emplea para cirugía perianal, de ureta o de útero; embarazos, trabajo de parto; anestésico, dolor crónico o postoperatorio. 

¿Cómo se realiza?

La anestesia epidural se aplica al igual que en la raquídea en la zona lumbar y en posición sentada. Para ello se utiliza un aguja epidural de calibre 17 0 18 G (Gauge) y un catéter de igual o mayor calibre.

Lo primero que hará el médico es insertar la aguja lentamente en la parte baja de la espalda. Una vez que se ha llegado al lugar. Se coloca un tubo cilíndrico de plástico graduado provisto de un émbolo (jeringa), al cual se le introduce suero fisiológico o aire.

Posteriormente se ejerce presión al émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce lentamente la aguja. Una vez realizado esto se retira la jeringa. Y se introduce un catéter epidural a 3- 5 cm de la punta de la aguja.

Y finalmente se introduce el anéstesico en el catéter. Se puede emplear bupivacaína, levobupivacaína o ropavacaína.

Infiltración de tejidos

Es un tipo de anestesia local que se emplea para tratamientos odontológicos. Se suele aplicar de manera tópica (usualmente en mucosas). Aunque también puede aplicarse en los nervios.

La anestesia que se aplica en las mucosas se emplea en aquellos procedimientos cortos, que no requieren del completo adormecimiento de la cavidad bucal. Como por ejemplo: tratamiento de caries dental, úlceras bucales o gingivitis. También para evitar el reflejo nauseó, en la toma de impresiones o radiografías odontológicas.

Mientras que la anestesia usada en nervios. Está indicada para  tratamientos más complejoc. Como por ejemplo cirugías dentales o para endodoncia. También para aliviar el dolor postoperatorio, craneofacial y masticatorio (síndrome de disfunción facial).

¿Cómo se realiza?

El procedimiento va a depender mucho del tratamiento al que es sometido la persona.  La anestesia usada para mucosas, se realiza aplicando en la zona a tratar,  rociadores, pastas o emulsiones (emla). Mientras que para la anestesia de nervios, se requiere de la inyección de la mándíbula o maxilar . Usando pistolas eyectoras; un tipo de aguja que contiene un cartucho donde se inserta el anestésico local.

Bloqueo nervioso periférico

Es una anestesia local que se aplica en la zona perineural, es decir en el espacio que rodea el nervio. Cuyo propósito principal es bloquear plexos y troncos nerviosos. Así como también nervios aislados.

Entre los diferentes  tipos de bloqueo  encontramos: bloqueo de plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, ciático, etc.

La indicación más frecuente de este tipo de anestesia, es para cirugía de las extremidades. Aunque también puede ser utilizada para aliviar el dolor de las extremidades.

 ¿Cómo se realiza?

Lo primero que se debe hacer para poder realizar este tipo de procedimiento, es ubicar los plexos o nervios. Para ello se puede hacer uso de referencias anatómicas, neuroestimulación o ultrasonidos. Una vez ubicado con exactitud el nervio, se procede a realizar la punción. Los anestésicos que suelen inyectarse son lidocaína y mepivacaína. Y si se requiere mayor tiempo de bloqueo, bupivacaína y ropivacaína. Finalmente se retira la aguja y se coloca una venda.

Vías de administración de los  anestésicos locales

• Bolos:

Consiste en la administración de pequeñas dosis de anestésicos, a intervalos de tiempo establecidos. Antes de eso, se deberá tomar en cuenta la duración de acción de cada anestésico a utilizar.

• Perfusión continua:

Consiste en administrar los anestésicos locales sin interrupciones, es decir de manera continua. De esta manera se logra mantener concentraciones plasmáticas estables y se reduce la dosis del anestésico.

Para este tipo de vía. Se  requiere del uso de micro o macro goteros, al igual que buretas de volumen. Para realizar las disoluciones correspondientes. Y posteriormente infundir mediante gravedad cada gota del analgésico.

• Analgesia controlada por el paciente (PCA):

Consiste en la autoadministración por parte del paciente, de pequeñas dosis de anestésicos. De acuerdo  a sus necesidades y grado de dolor. De esta manera se  tiene un mejor control por parte del paciente. Lo que ayuda reducir la dosis  global del anestésico y  a mejorar considerablemente el dolor.

 Esta es la única técnica que puede ser modulada por el paciente. Por ende los familiares y persona ajenas a la persona no pueden presionar la Bomba de perfusión PCA. Un aparato que contiene un cable y un botón  que sirve para administrar el anestésico.  El cual se libera cuando se presiona dicho botón y se bloquea cuando se ha administrado. Esta medida de seguridad se usa para evitar usar más anestésico del que se requiere. Y así evitar una sobredosis.

• Infusión continúa con PCA:

Es la combinación de la técnica de perfusión continua y la administración de bolos del anestésico, en función de las necesidades del paciente. Esta difiere de la PCA en  que puede ser administrado durante la noche y requiere de un menor número de bolos a infundir. No obstante  tiene mayores complicaciones (depresión respiratoria); debido a una administración total del anestésico.

Dosis de los anestésicos locales

Las dosis de los anestésicos locales dependen mucho de la edad y peso de la persona. Así como del propio volumen de la solución. No obstante la dosis no debe exceder el límite de 300-500 mg cada 24 horas. Y puede ser empleada sola o en compañía de un vasodilator.

En el siguiente cuadro podrás encontrar  las dosis máximas con o sin vasodilatadores. De los  anestésicos locales más utilizados:

¿Cómo se puede potenciar la  duración de los anestésicos locales?

Existen formas en las  cuales pueden prolongar la duración de los  efectos de los anestésicos locales, como es el caso de:

-Uso de vasodilatadores y opiáceos: la combinación del anestésico local junto con una pequeña dosis de opiáceos (generalmente 10-20 mg de fentalino) o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina). Puede prolongar su duración. Esto debido a una disminución de la velocidad de absorción.

-Volumen del fármaco: Cuanto mayor sea la cantidad de anéstico local administrado. Mayor será su poder de acción.

-Aumento de la presión intrabdominal: Un aumento en la presión abdominal originado por un cambio en la posición del paciente. Permite una mayor difusión del anestésico y por ende que se potencie su duración.

Situaciones que pueden producir una  duración de los anestésicos locales

Como se había comentado anteriormente existen maneras en las que se pueden potenciar los efectos de los anestésicos locales. Sin embargo existen también condiciones fisiológicas que puede propiciar dicho aumento.  Como es el caso de embarazo, obesidad, ascitis. Así como también enfermedad renal, cirrosis, desnutrición e insuficiencia cardiaca. La razón se debe a un aumento en la presión intrabdominal. O a la aparición de edema en los tejidos.

Complicaciones de los anestésicos locales

• Dolor de cabeza:

 El dolor de cabeza, es una de las complicaciones más frecuente de la anestesia intradural y epidural. Suele iniciar 24 horas posteriores a la aplicación de la anestesia. Cuya causa es la perforación accidental de la médula espinal. Lo que origina la comprensión de los nervios y vasos meníngeos.

• Náuseas o Vómitos:

Los anestésicos locales pueden producir náuseas o vómitos si son aplicados de manera incorrecta. Situación similar producida en el dolor de cabeza. Aunque también pueden ser secundarios a una presión arterial baja.

• Retención urinaria:

La inhibición de las fibras nerviosas del sacro, puede propiciar la retención de orina. Esto debido a una contracción de la vegija.

• Toxicidad:

La administración de dosis elevadas de anestésicos locales en el torrente sanguíneo. Produce toxicidad local (muerte neuronal) o sistémica (reacciones anafilácticas).  Las cuales llegan  a ser muy peligrosas para las personas, de no ser tratadas a tiempo.

• Hemorragia:

Es la salida de sangre a través de la aguja de punción, cuando accidentalmente se pincha una vena u otro vaso sanguíneo. Si esto sucede se debe retirar la aguja de inmediato e intentar en otra área.

• Moretón:

Los moretones ocurren cuando se pincha una vena. Son frecuentes en personas que toman medicamentos para la cogulación o para la agregación plaquetaria.

• Irritación:

Es una  reacción alérgica que se produce en el organismo. Que ocurre con frecuencia en las anestesias que se aplican de manera tópica. Aunque también puede aparecer en la anestesia epidural o raquídea.

•  El daño a la columna vertebral:

El daño a la columna vertebral, es una afectación que suele cursar con inflamación u hormigeo en la médula espinal.  Ocurre cuando las anestesia epidural es colocada por encima de la vértebra lumbar dos.

• Afectaciones cardiacas:

 Un excesivo bloqueo de los nervios parasimpáticos por parte de los anestésicos locales. Puede provocar una disminución del volumen sanguíneo. Condición que conlleva a la aparición de  bradicardia e hipotensión.