El concepto de accidente isquémico transitorio (AIT), acuñado en 1958 por Millar Fisher con el concepto de episodio de déficit focal neurológico o alteración de la visión monocular originado por la isquemia de un territorio vascular, cerebral o retiniano que revierte sin dejar síntomas ni signos en un plazo no superior a 24 horas.
Sin embargo, la necesidad de redefinir el concepto de AIT fue promovida por dos motivos:
En primer lugar, la práctica clínica habitual, que demuestra que el límite horario de 24 horas era arbitrario, pues la mayoría de los episodios revierte en menos de una hora.
Y en segundo lugar, el desarrollo de técnicas de neuroimagen más sensibles para la detección de isquemia como la resonancia magnética (RM), especialmente las secuencias de difusión (DWI), ha demostrado que hasta dos tercios de los pacientes que cumplían criterios clínicos de AIT mostraban lesiones agudas de infarto.
Por lo anterior, el accidente isquémico transitorio actualmente es definido como un período temporal de síntomas similares a los que se presentan en un accidente cerebrovascular. Un accidente isquémico transitorio suele durar unos pocos minutos y no genera un daño permanente. El accidente isquémico transitorio, llamado a menudo miniaccidente cerebrovascular, puede ser una advertencia de desarrollar un accidente cerebrovascular a corto plazo.
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Epidemiología y etiopatogenia del accidente isquémico transitorio
Resulta muy difícil establecer con precisión la epidemiología del AIT, ya que por su carácter transitorio una parte de los pacientes que lo sufren no consultan, además de que existe una gran variabilidad diagnóstica.
Por otro lado, la incidencia oscila entre 30-300 casos por cada 100.000 habitantes al año, y la prevalencia entre 660 y 1.300 casos. Así mismo, existe una ligera tendencia a ser más frecuente en el hombre que en la mujer.
El AIT comparte los mismos factores de riesgo que el infarto cerebral. Puesto que, los émbolos de material fibrinoplaquetario originados en las placas arterioscleróticas de las arterias extracraneales (especialmente la carótida) constituyen la causa más frecuente de AIT, incluso en pacientes menores de 45 años. Además, la embolia de origen cardíaco es la segunda causa más frecuente de AIT.
Valoración diagnóstica del accidente isquémico transitorio
El paciente que ha sufrido un AIT es estudiado habitualmente cuando se encuentra asintomático. Por ello, es fundamental que para llegar a un correcto diagnóstico clínico y topográfico, el análisis debe centrarse sobre todo en la anamnesis, tamando en cuenta las siguientes caracteristicas:
- Duración y síntomas del episodio
- Cuadros previos similares
- Existencia de factores de riesgo vascular o de otras enfermedades neurológicas, etc.
Asimismo es fundamental una completa exploración física buscando indicios de enfermedad carotídea, fibrilación auricular u otra cardiopatía.
Por último se debe realizar una minuciosa exploración neurológica para objetivar la presencia aún de algún síntoma que no haya revertido completamente o que pueda pasar desapercibida para el paciente, como la del hemisferio no dominante.
Diagnóstico diferencial del accidente isquémico transitorio
En el diagnóstico diferencial deben incluirse múltiples entidades que pueden cursar con síntomas neurológicos y confundirse con un AIT. De ellas destacan procesos intracraneales que pueden cursar clínicamente como un AIT sin serlo (infarto cerebral, hemorragia intraparenquimatosa, epi o subdural y neoplasias, meningioma), lo que justifica la necesidad de realizar de forma urgente una tomografía axial computarizada (TAC) craneal en un paciente con un AIT.
El pronóstico inmediato es excelente, pues como su propio nombre indica la clínica es transitoria y el paciente queda asintomático. Esto puede dar la falsa sensación de que se trata de un proceso benigno. Sin embargo el AIT es un marcador de enfermedad aterotrombótica y patología vascular, por lo que es preciso un correcto diagnóstico y tener el estudio completo del paciente en una semana desde el inicio de los síntomas.
Últimos estudios sobre accidente isquémico transitorio
Recientemente, Rothwell y colaboradores han propuesto una simple escala clínica con cuatro parámetros para predecir el riesgo de desarrollar un ictus en una semana. En función del riesgo debe valorarse la necesidad de hospitalización. No obstante las recomendaciones de diversas sociedades científicas, incluida la Sociedad Española de Neurología, indican que la evaluación correcta del AIT en nuestro medio queda garantizada con el paciente hospitalizado, por lo que es la vía recomendable frente al estudio ambulatorio.
Los estudios básicos necesarios para la evaluación de todo AIT deben incluir glucemia capilar, hemograma, bioquímica, electrocardiograma, radiografía de tórax. Posteriormente se realiza una TAC craneal, muy sensible para la detección de lesiones hemorrágicas y que nos permite detectar otras lesiones intracraneales no vasculares (neoplasias, por ejemplo).
Tratamiento del accidente isquémico transitorio
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible y estará dirigido a evitar la aparición de nuevos ataques y reducir el riesgo de un infarto cerebral mediante tres pilares. El primero es el control de los factores de riesgo vascular, siendo la hipertensión arterial (HTA) tanto sistólica como diastólica el más importante y prevalente. Su alta prevalencia (el 40% de los adultos son
hipertensos) hace que la reducción de la tensión arterial sea la piedra angular de la prevención cardiovascular.
En cuanto a la diabetes, se sabe que el adecuado control glucémico disminuye las complicaciones microvasculares. Así como, el tabaquismo aumenta en dos veces el riesgo de padecer un ictus.
En cuanto a la hiperlipidemia recientemente se ha demostrado (estudio SPARCL) que la ingesta diaria de atorvastatina en pacientes con episodios recientes cerebrovasculares establecidos o con AIT, reduce el riesgo de sufrir nuevos ictus, además de eventos coronarios mayores.
Por otro lado, se ha demostrado que las estatinas participan en la prevención de ictus isquémico como antiinflamatorio, estabilización de la placa, vasomotor y antitrombótico.
Terapias intervencionistas del accidente isquémico transitorio
Ensayos clínicos han demostrado que la endarterectomía carotídea (EC) es superior al tratamiento médico en cuanto a la reducción del riesgo de ictus en pacientes con AIT o ictus no invalidantes y estenosis carotídea ipsilateral igual o superior al 70%, si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 5,5%.
Así mismo, la angioplastia transluminal percutánea (ATP) se utiliza en aquellos pacientes para los que la EC está contraindicada (por comorbilidad del paciente, alto riesgo quirúrgico), las lesiones no son accesibles como las de la carótida interna cervical distal y es de elección para estenosis tras EC o tras radioterapia.
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Extras
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